精神科医生和患者的角色

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所属分类:精神科
      作者声明:本文翻译自《The Clinical Interview Using DSM-IV-TR 1》P35-P39  仅供学习交流。

注:(我的理解)Interview指的是精神检查或临床晤谈;文中的访谈者Interviewer,指的是精神科医生或心理治疗师;

 Part 1 访谈者的角色(the roles of the interviewer )

在访谈的整个过程中,技能高超的访谈者会在三个不同角色之间转换自如,这三个角色分别是:共情的倾听者(empathic listener)、专家(expert)、引导者(leader)。理想的情况下,医生根据患者的需要适时切换这三个角色。然而,如此灵活的切换模式虽然理想,却并不常见。许多访谈者局限于某一角色并使其主导访谈风格。

 

共情的倾听者(the empathic listener)

作为共情的倾听者,访谈者使其患者感到舒适,对患者的痛苦敏感,表达对患者的同情。

对患者表达共情,并不意味着过度宽容,或者表现得像是纵容被宠坏的孩子的母亲一样。访谈者,或治疗师,如果没有很好地设置职业边界,可能会有以下表现:等待迟到的患者;容忍患者失约;减少收费;邀请患者共进晚餐;甚至卷入亲密关系。

为了抚慰患者,访谈者可能会忽视:必要时设置一定的限制;必要时住院治疗;当所有其他治疗都不起效时建议更强有力的治疗如电休克治疗。

极端的情况下,访谈者变成富有同情心的朋友或像一个家人,缺乏职业界限。

这一类型的访谈者缺乏专家及引导者的角色成分。

 

专家(the expert)

专家这一角色可能会认为共情是浪费时间,患者需要的是访谈者的专业知识,而不是同情。这一角色的基本态度:你想不想帮患者并不是那么重要,重要的是你能够帮到他。专家可能并不关心患者是否遵循其建议,因为是患者自己,而不是专家,要承受决策带来的后果。

如果你是这样一个“专家”,如果你的访谈缺少友好、善意的语气,你需要尝试对患者的痛苦更加敏感。你可以通过检视自己的访谈记录来辨别是否有对患者的共情以及是否有向患者表达你的同情。同时,看看你是否在合适的时候向患者表达支持和提供指导。

 

权威(the authority)

从访谈一开始,权威型访谈者就坚持掌控的方式,预期患者遵从。

“同情?”他可能会漠然地微微一笑,问道,“病人怎么想呢?我们的专业技能对他们来说就足够了,再说了,哪个病人会认可(同情)?”

因此,权威型访谈者预期患者全权信任自己,而不愿浪费时间回答恼人的问题。

如果访谈者坚持使用权威,而患者不愿屈从于权威,则会产生冲突。以下是发生在一位精神科第四年住院医师和一位28岁的患者之间的诊断性晤谈的第二阶段。这位患者被该医生诊断为依赖性人格。这次会谈中,住院医师请督导师来帮助自己。

医生和患者及患者的爱人分别握手,向他们介绍访谈者:

D(doctor):(指督导师)这位是诊所的主任医师。他今天会一直在这里。(住院医既没有解释为什么主任会参与,也没有征求患者的许可。)

P(patient):我很抱歉迟到了,车在路上出了故障。

D:你了解并接受了这家诊所的规章制度。对于你迟到的时间我们照常收费,因为我把时间留给你了。

P:我明白。顺便说一下,我让妻子一起过来,因为她能比我更好地向你解释清楚我们的两难处境。

D:我认为我们之前已经达成一致:你应该更多地依靠自己而不是别人,来面对你自己的问题。

P:但我要明白你的意思太难了。你告诉我说,我的大多数问题源于我们和父母住在一起。我已经失业6个月,而我们没有一毛钱存款。我们可以住在我父母家的楼上的房间,只需要付使用及维修的费用。我的妻子可以告诉你,我糟糕的情绪和我们住在父母家里之间并没有太大关系。

D:如果你不听我的,不按我告诉你的去做,那我不知道要怎么帮到你了。你还是找其他人吧。

P:我想你是对的。我以为我来到这里能更好地理解我自己和我的问题,但我只感受到颐指气使,我看不到这能帮到我什么。

在这个时候,督导师介入,以共情的方式对患者的问题进行了回应,并给其机会解释自己。

如果你是一个权威型的访谈者,你可能没有意识到自己的风格以及对患者的影响。后文提供了一些要点,可能能够帮助你意识到这个问题从而帮助你修正它。例如,患者反对你、变得不情愿,苦笑着忍受或说一些带有言外之意的评论;患者驳斥你或变得十分顺从,或变得不自在、少言寡语、紧张焦虑,或者感到不安全。

如果你观察到以上提到的任何一种迹象,检查一下你是否给了患者足够的喘息的空间、共情及支持。当然,患者之所以变得顺从或敌对不只有一个原因,但我们作为访谈者,应该要分析我们对患者适应不良的行为贡献了多少。

 

Part 2 患者的角色(the roles of the patient)

同样,患者也有不同的角色,这些角色包括:疾病携带者(the diease carrier)、受苦者(the sufferer)、贵宾(the VIP)。

疾病携带者(the diease carrier)

将自己看作是疾病携带者的患者,认为自己只是暂时出了毛病。他将自己和他的疾病分隔开。例如,他会说是“他的睡眠”出了问题,而不是说“他”出了问题。“他”没有问题,只是“他的婚姻”出了毛病。他将他的疾病隔离出来,不至于影响到剩下的那部分自己。除了他背部的疼痛,他尽力过正常的生活。他不要求特殊待遇,或者渴求同情和怜悯。他所期望的是专业的医疗干预。与这一类患者建立良好的关系是容易的。

受苦者(the sufferer)

作为受苦者的患者的表现同前述的疾病携带者完全相反。他沉浸在他的痛苦中。他的问题就像是败血症一样席卷了他的全身心。他夸大疾病给自己带来的功能损害。他渴求安慰、同情和理解,而非专业的建议。他的要求通常过分得让人难以忍受。他逼迫你设置坚定的边界,然而你对他的共情常常会重建他的自我控制能力。慢性抑郁以及一些人格障碍患者倾向于表现为受苦者这一角色。

贵宾(the VIP)

把自己看作是贵宾的患者,认为一天当中不论任何时候,自己都享有时刻被照顾的权利。他期望更好的治疗。他寻求某一领域的顶尖专家,明星医生或治疗师。与这样的患者建立良好的关系可能会变得复杂,设置边界是不可避免的。“贵宾”这一角色可能出现在任何人身上,不管是最成功的人士还是最底层的人。常见的情况是,你可能会被非常成功的人士的谦逊所打动,相反,真正的“贵宾”会在凌晨三点给你打电话告诉你他睡不着觉。


笔记:同一个人可以表现出不同的角色,某一时刻其中一种角色占主导。本书作者总结道:对医生或者治疗师来说,当患者抱怨时,或表现出对她目标的困惑和不确定时,访谈者应成为一个共情的倾听者;当患者缺乏对疾病的知识、需要关于自己疾病的信息时,访谈者应表现出专家的姿态;当患者做了理性的决定,但犹豫要不要执行时,访谈者则充当一个提供建议的顾问。

作者没有提到的是,作为患者的三个角色的适当调整(毕竟这本书是写给精神科医生看的,所以精神科医生随患者而动,是为专业修炼)。

患者的这三个角色很有意思,尤其是第一个角色,疾病携带者,将自己和疾病分开。这并不是否认自己得病,而是把病仅仅看作是自己的一部分(或者就像自己携带的东西,比如自己的自行车一样)。事实上,每个人都有可能是患者(当然不一定是精神疾病患者)。作为患者的角色修炼,也是很值得探讨的部分。

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