精神分裂?不见得吧……

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所属分类:精神科

一个有精神分裂症病史的流浪汉,在一个雨夜来到了一家医院,怀疑CIA的人要置他不利。本来这是一件并不稀奇的事情,毕竟很多情况下除了医院,他们无处可去。

不过前来会诊的Dr. Tyler 可不这么想,他怀疑该精神分裂病人有可能有器质性基础(检查了一下眼睛,就看出有器质性基础,好强!不过要看眼底不应该用眼底镜么?),没有理会该病人没有医疗保险等crap,预约了磁共振扫描。 结果你猜怎么着?竟然是双侧额叶脑膜瘤

手术进行的很顺利,病人醒来后竟然对发病期间的记忆一无所知,第一反应是要找挚爱的妻子,而妻子早因他失踪已久嫁作他人妇。真是一场荒诞剧……而一切的一切,很大程度上是在他刚刚表现出来症状时,没有及时检查治疗,或者没有遇到一个好医生。(《Monday Morning》S1E3)

精神分裂?不见得吧……

电视剧中医生在“糊弄”病人做手术

好奇之下,在pubmed上检索,发现果然有不少类似病例报道。这提醒广大精神科医生,在诊断精神疾病之前,必须要练好自己的功底,具有排除其他疾病的能力。下面就分享一下这篇病例报道: 《Frontal lobe syndrome caused by a giant meningioma presenting as depression and bipolar disorder》

一、概述

脑膜瘤是最常见的良性脑肿瘤,占颅内肿瘤的13%–26%。因为多数脑膜瘤并无症状,所以实际的发病率还要高与这个比率。压迫额叶的脑膜瘤因为很少阳性症状而臭名昭著,常因出现精神症状而去精神科首诊,如抑郁、焦虑状态、妄想、精神分裂等等。

二、病例报道

55岁男性,有抑郁、行为异常、酒精滥用的病史(貌似电视剧里的患者首先出现的症状就是嗜酒,真怀疑编剧先看了这篇病例报道)。该患者于2010年2月因呕吐并意识障碍入院,两年前无明显诱因出现行为异常及思维异常。

在出现此症状前,该病人并没有重大疾病史,无烟酒药物嗜好。据该患者妻子描述,该患者以上症状渐进性加重,期间该病人先后出现了注意力不集中、欣快感、焦虑持续状态、对外界声音敏感、酒精滥用等症状。当地精神科医生给予帕络西汀治疗,但持续恶化。2009年被所在单位开除。当患者饮酒后,就会表现出焦虑、应激状态,并且有一次曾经殴打他的妻子(之前从未有过)。精神科诊断是双向障碍和酒精滥用。不过该患者发病期间曾有短期的轻微改善。在2009年10月,他的妻子离开了他,他自己回到了并不卫生乡村的房屋居住,并且拒绝接受任何外界帮助。 入院时,病人处于欣快,意识不清,注意力减退的状态。并且个人卫生情况差,每日均穿同样的衣物,对外表漠不关心,交流能力很差。他体重50kg,BMI指数只有18(让我算算他有多高哈,大概168cm),体格检查无明显异常,神经系统体格检查显示视盘肿胀(我去!编剧绝对先看了文献又写的),MRI检查结果如下:

精神分裂?不见得吧……

(a) MR image of the brain shows a 7.5 cm × 7.4 cm mass involving the right frontal area, suggestive of a giant meningioma.
(b) CT image of the brain shows complete removal of the tumour.

好啦,然后就和电视剧里差不多啦!除了康复过程更慢一些,并且!和电视剧不一样,人家和妻子和好了好么!又相信爱情了O(∩_∩)O。

三、讨论

在鉴别诊断中,我们非常受重视该病人的多种精神症状以及酒精成瘾相关的并发症,这些临床表现很符合魏尼凯及科尔萨科夫症候群的特征(魏尼凯综合征和科尔萨科夫综合征是两种疾病,在酒精成瘾患者中常见二者同时出现,点击查看详情)。经典的魏尼凯三联征(眼征、共济失调、意识模糊)并不总是同时出现,在我们的临床观察中,许多病人只出现一个症状,同时伴随精神状态改变。

对于具有酒依赖、抑郁或者人格改变病史的病人,首发额叶肿瘤容易被误诊为抑郁症或者妄想、精神分裂等。并且,一旦被确诊了精神疾病,很少有医生会重新考虑该患者会不会有器质性基础。最广为人之的一位病例恐怕非弗尼亚斯•盖奇莫属,他额叶受伤以后人格发生了巨大的改变(这个病例真的特别特别有名,改天写一篇关于这个病例的文章)

现在我们讨论的病例是一个典型的“额叶综合征”(临床惯用)。额叶综合征的病因包括脑血管疾病、脑创伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染以及神经退行性病变。在Gupta 和 Kumar针对79例脑膜瘤患者的研究中,15例患者仅仅表现出精神症状而没有任何神经科症状和体征。

显然,让每个精神科患者都去做神经影像检查是不现实的,但是我们总结了一些可能有器质性疾病的特征:1、无精神疾病史;2、首次发病大于35岁;3、伴有慢性的、进展性的的心理障碍。有这些特征的病人应该接受CT检查或者MRI检查,以排除会导致额叶综合征的这些器质性疾病。另外,虽然这篇病例报道未提及,但有癫痫史,有异常神经系统发现,有外伤史的病人也需要做影像学检查。

最后多说一句,电视剧中出现的“视乳头水肿”只会在器质性疾病发展到一定的阶段时才会产生(因颅压增高)。

参考文献与图片来源:
1、Nicola Mumoli, Flavio Pulerà, José Vitale, Alberto Camaiti, Frontal lobe syndrome caused by a giant meningioma presenting as depression and bipolar disorder, Singapore Med J2013; 54(8): e158-e159
2、http://www.rickey.org/monday-mornings-episode-3-video-preview-whos-sorry-now/

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    • Shamrock6 Shamrock6 3

      Gage……我觉得他这种事故能活下来就是个奇迹……太神奇了有木有

        • Shaw Shaw 5

          @Shamrock6 @Shamrock6 活下来应该常见吧……平常我们也会见到这样的病人啊,走在大街上浑身脏兮兮两眼空洞无神……

            • Shamrock6 Shamrock6 3

              @Shaw @Shaw 呃我说的是……盖奇这个人……

          • 陌上花开 陌上花开 3

            (⊙o⊙)哦