查房记录及感想一则

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所属分类:精神科

前段时间,笔者跟随唐宏宇老师参加了一次教学查房,整个过程对我们影响最大的,是“时刻站在患者角度思考”,“针对患者情况制定治疗目标”的行医思路。

患者一

基本情况:男性,35岁,19岁上高中时开始自言自语,冲动伤人,诊断为“精神分裂症”,症状可部分控制;25岁时自行停药后病情反复,变得不愿意与人交流,且对父母有暴力行为,第二次住院治疗;后断断续续用药但效果不佳,且有时酗酒。目前第三次住院(已3个月),较少说话,与其谈话时患者多次自笑,情感反应不协调;只看女医生,低级意向亢进。住院之前无意识要控制大小便,住院期间经过教育有好转。个人史:患者一直未婚,家里排行第三,高中发病,哥哥姐姐均顺利完成学业后工作,无烟酒嗜好;既往史无特殊;家族史阴性。

讨论:初次接触该患者,第一印象就是“早发性痴呆”这个精神分裂症最初的概念,因为患者只有35岁,看起来却是呆傻状态。出现这个现象的原因可能是患者停药后未受到系统治疗,同时一直在家,缺乏人际交往,康复训练不及时,社会交往能力退化。

目标:针对这样发病早,治疗比较困难,长时间阴性症状突出的患者,我们对治疗目标需要有所调整,首要目标不再是消除症状,而是要求患者学习生活自理,用药过程注意不良反应,防止意外发生。在药物治疗的基础上,重点需要加强康复训练。

患者二

 

基本情况:男性,18岁,目前高一,休学住院四个月,休学前班里排前几名。休学原因是害怕同学打自己(从同学举动看出来),另外怀疑家中的饭菜有东西而不吃饭(闻到臭味)。现在经过治疗症状均已消失,不过紧张的时候会挠头皮,自己想去上学,但感觉自己反应慢。个人史:患者为家中独子,发病前正常;既往史无特殊;家族史阴性。

讨论:患者目前精神病性症状不明显,虽然患者自觉反应慢,紧张时挠头皮,但这不一定就是病态,家属将患者的一切不正常都归结于疾病,我们作为医生需要明确哪些是病态,哪些不是病态,需要与家属沟通我们的治疗目标。让家属理解一直住院治疗可能达不到家属要求的所谓“完全治愈”的状态,有的症状并不需要治疗,现在回归社会反而更有利于患者的预后,况且患者自己也有求学欲望。

目标:这例患者与前面那位患者有很多类似之处,主要在于疾病初发的年龄及状态。但是该患者治疗的首要目标与前者不同,此患者病程短,药物治疗效果好,患者无明显阴性症状,有恢复社会功能的愿望,故首要治疗目标是让患者学会“自立”,也就是要求患者恢复同龄人的正常生活,不再仅仅是第一个患者的“自理”。目前药物可以逐步减量到维持剂量,可以尝试出院去上学。

感想

 

整个过程中让我感触最深的一句话是唐老师讲的:“第二位患者如果得不到好好治疗,十几年后就可能是第一位患者”。两位患者都是高中时患病,初始治疗后症状部分缓解,但是预后有可能会相差很大。对于两个病人来讲,医生都没做错什么,都对其精神病性症状给予抗精神病药治疗。那是什么造成这样可能会有的差距呢?第一位患者的不良预后能给我们带来一些教训,总结如下:

1. 患者自己没有人生目标及职业发展计划,病后长期脱离社会,社会功能受损明显;

2. 家庭支持存在缺陷,患者家属仅仅提供患者基本生活需要,不懂得要引导患者回归社会;

3. 医生未帮助家属及患者建立起精神康复的概念,只注重精神症状的消除而忽略社会功能的康复;

4. 症状治疗过程患者、家属及医生没能紧密联系,未做到规范治疗,反复停药。

 

通过这两个案例,我们不得不考虑精神分裂症的治疗目标到底应该是什么?仅仅是单纯控制症状吗?对于这个问题,唐老师用他治疗过的患者举例作出回答:一个十几年的精神分裂症患者,给予适量抗精神病药物治疗后,妄想症状一直存在,但是医生教给他了应对妄想的方法(告诉自己这是疾病,不是真的),患者能伴随症状正常工作、生活,且工作业绩还不错,目前定期门诊随访。

同样是病程很长的精神分裂症患者,一位已经有明显的社会退缩,阴性症状十分突出,而另一位有了自己的家庭、事业。当然其中可能存在个体差异因素(精神分裂症的内在机制可能有差异,2015年American Journal of Psychiatry 上一篇文章甚至认为精神分裂症是由8中亚疾病组合而成),但我们抛开个体差异不谈,他们治疗过程也有天壤之别。一个在医生的帮助下规范用药,同时树立了合适的生活目标,学会带着症状生活、工作,并取得了一定的成就,社会功能良好。而另一个没有明确的人生规划,第一次住院后长期在家居住,社会功能愈加消退,亦没有规范用药。

设想为了完全控制症状而加大上文能工作的患者的药物剂量,其精神症状可能消失,但他可能就没办法正常工作。所以,医生的治疗目标不仅仅是控制其精神症状,而是在条件允许的时候,帮助患者过一个正常同龄人的生活。想到这里不禁捏了一把冷汗,有多少医生、家属和患者对治疗目标有着不合适的预期,从而让患者与良好的结局擦肩而过,以后在行医过程中,真的要有临深渊、如履薄冰的态度。

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