首发抑郁症什么时候才能停药?

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所属分类:精神科

抑郁症可能是最广为人知的一种精神疾病了。作为一名精神科医生,每次认识新朋友,被问及的话题也大都是抑郁症。据《自然》杂志的“抑郁症”专题特刊报道,抑郁症的患病率在各个国家不甚一致,大部分在5%~10%之间,中国的患病率为3.02%,但中国相对低的患病率和抑郁症的误诊有很大的关系。即使采信3.02%的患病率,则意味着一个50人的班级里有大概1~2人患有抑郁症。

 

我身边有一些朋友有抑郁症,他们问我最多的问题是:“什么时候可以停药?”。有一些朋友认为自己只是单纯的失恋、论文被拒等原因导致的情绪问题,吃了一个月药变得生龙活虎后就可以把抗抑郁药停掉了;全然忘记了当初得病时的茶饭不思、夜不能寐、悲观厌世。我每次遇到这种问题的时候都会从抑郁症的病因、病理讲到循证医学的治疗证据,劝说想要立即停药的朋友再继续坚持。当然,这种现象在临床上同样常见,抑郁症患者在症状好转后最常问到的问题也是什么时候能够停药。在本文中,为了简化问题,我们重点讨论“无家族史及其他危险因素,对治疗反应良好,首发抑郁症患者,究竟用药多久才可以停药?”要解决这个问题,那我们就一起回顾一下抑郁症的病因、病理及询证医学证据。

 

从病因学角度来看,抑郁症受到遗传、环境以及二者的相互作用。双生子研究表明,抑郁症的遗传度约为40%,近期,一项纳入了13万病例和34万对照的研究确定了44个与抑郁症相关的风险等位基因。从环境角度来看,儿童期遭受身体/性虐待可增加4倍患抑郁症风险,并且会导致更早的患病,更长的病程,以及较低的缓解率。此外,基因与环境还可以相互作用,在青少年女性志愿者中发现,5HTTLPR基因为SS型(short-short)携带者在遇到更多的负性生活事件时存在更高的患抑郁症的风险,而LL型(long-long)携带者表现出了相反的结果。即同样的环境,某些基因型的个体更容易患病,而其他基因型的个体更不易患病。由此可见,抑郁症不是一种“遭受了挫折”就会得的病,而是特定基因型的个体在环境应激因素下产生大脑情绪障碍,抑郁症个体很难通过个人调整康复,需要全病程的治疗。

 

从病理学的角度来看,抑郁症患者在大脑结构及功能上均受到影响。神经影像学研究发现,抑郁症患者的额叶-丘脑-边缘系统环路结构异常,提示其影响调控情绪的功能。此外,抑郁症患者大脑内的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等单胺类神经递质功能异常,导致大脑不能调整其功能。有研究表明,抑郁症患者在语言相关的记忆任务中存在正性词语的记忆障碍,而却并不存在负性词语的抑郁障碍,这种现象的内在机制可能为上述大脑结构及功能的改变。很多人将抑郁症比作“心灵感冒”,可我要说,抑郁症不是感冒。得了感冒,除去细菌和病毒就痊愈了;但得了抑郁症,即使临床痊愈,还需要更长的时间来改善大脑的结构和功能。

 

《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》对抑郁症的治疗推荐意见为:“抑郁症的全病程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。急性期治疗的时间为8~12周,目的在于控制症状,尽量达到临床治愈(抑郁症状完全消失时间>2周,<6个月,并且社会功能恢复良好),促进患者功能恢复至病前水平,提高生活质量。巩固期的治疗时长通常为4~9个月,在此期间患者病情不稳定,原则上应继续使用急性期治疗有效的药物;有研究表明,坚持巩固期治疗的患者有20%的复燃率,而停止治疗的患者复燃率达到了85%。在巩固期治疗结束后是维持期治疗,目的在于通过持续、规范的用药降低抑郁症的复发,维持治疗时间的研究尚不充分。”

 

到这里我们可以算一算,急性期2~3个月加巩固期4~9个月为6~12个月,加上维持期的2~3年,那岂不就是2.5~4年?对于首次发病的患者来讲,这听起来并不是一个好消息,考虑到抗抑郁药的不良反应及效果的不确切,我在临床上见过的首发抑郁能用药这么久的真是屈指可数。所以问题的关键在于“维持治疗的时间尚不充分”,因为缺乏确切系统的研究,医生们的观点并不一致,但又有一些规律可循:

(一)《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》:一般倾向至少2~3年,既往有3次或以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者,如果存在复发风险的附加因素,如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史等。

(二)《中华精神科杂志》2013年文章:“病情稳定的患者如果不需要进行维持治疗,在巩固期治疗结束后,就可以考虑停止治疗。对抑郁症而言,心理治疗和药物治疗准确的停止时间和方式,目前还没有系统的研究”。

(三)约翰霍普金斯大学抑郁和焦虑障碍白皮书:“对于符合以下标准的患者需要1年或更长的维持期治疗:三次及以上抑郁发作史、有重度抑郁症状史、当前心境恶劣、情感障碍家族史、当前焦虑障碍、物质依赖、巩固期治疗效果不佳、有季节性抑郁倾向”。

(四)WHO:仅发作一次(单次发作)、症状轻、间歇期长(≥5年)者,一般可不维持治疗。

 

结合上段所参考的资料的标准,我们不难得出结论,在保证急性期和巩固期治疗之后,对于无家族史及相关危险因素的首发抑郁患者,可适当减少巩固期的时间。回到本文开头引出的问题:“无家族史及其他危险因素,对治疗反应良好,首发抑郁症患者,究竟用药多久才可以停药?”考虑到抑郁症痊愈指的是“完全恢复正常或稳定缓解至少6个月”,激进一些的策略可以在痊愈后停药,恰好位于6~12个月之间。而考虑到痊愈后6个月有20%的患者可能复发,保守一些的策略可以在痊愈后再增加6个月的治疗。当然,在节假日、重要的生活事件或应激事件之时,不建议停止治疗。

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