林凯老师会诊记
自4月8日医改之后，北医三院请六院（精神病院）会诊，来的必须是副高以上级别的。汤汤同学说，上次请了个会诊，结果联络会诊科的王希林主任来了，吓了一跳。此前来会诊的都是年长我们四五岁的住院总师兄师姐，反差略大，200块的会诊费平时可挂不着他们的门诊号呀。
大牛来会诊肯定不能自己一个人来呀，要不然多浪费学习机会（要不然病历谁写）？
前几天我上班，请了会诊，来的是六院有名的“扫地僧”林凯老师（我还没有近距离瞻仰过呢，小激动），于是屁颠屁颠地全程跟着，好好瞻仰了一番林老师的风采。
（以下涉及患者的信息作了必要的改动以保护隐私）
需要会诊的是一名75岁的老年女性，一个月前突发一侧肢体无力入院，确诊为急性脑梗死。经过一个月治疗，已进入脑梗恢复期。
既往病史：1、高血压30余年，未规律服药；2、糖尿病，胰岛素控制血糖可；3、“精神分裂症”30余年，曾于安定医院确诊并住院3年，曾服奋乃静治疗，近13年未服药。
会诊目的：患者入院后晚上总扯自己的胃管、无目的活动、说些旁人难以理解的话、情绪烦躁，予以保护性约束，入院后第二周患者自行拔掉胃管、尿管，拒绝与医生交流。
已请六院会诊3次，考虑“谵妄状态”，奥氮平由2.5mg加至10mg，服用共2周，目前夜间睡眠3小时，仍有无目的活动、可疑被害观念，再请贵科协助评估病情及调整治疗。
林老师带着个小兵（其实是住院总）来会诊了。
我汇报完病历，跟着林老师去病房看病人。
林老师首先和患者本人聊（精神检查），简要记录如下：患者坐于凳子上，意识清楚，敌意、生气面容。多问少答或不答，诉“你别问了，烦。”林老师说：我就问您十个问题，您回答完就不问了行不？患者点头。林老师掰着手指头问完一个掐一个手指头。患者均以点头、摇头回答。（实在没记住这十个问题具体是啥，抱歉）。精神检查提示高度可疑存在幻听。
林老师对患者说：接下来我要和您弟弟聊一聊，可能还会回来问您问题。患者点头。
其次和患者家属聊（了解病史及最近情况）：患者胞五行4，有三个哥哥，一个弟弟。19岁时考上北京外国语大学，主修英语、俄语，毕业后进入事业单位，工作能力强，已婚，育有一子。三十多年前突然发病，认为周围人要谋害自己，行为怪异，不能工作。住院3年，后未再工作。日常生活可，自行买菜、煮饭。不与外界来往，仅信任弟弟一人。本次住院后夜间由护工陪护，家属不了解具体。
最后和护工聊（询问夜间情况，具体到昨晚几点睡，睡到什么时候，不睡觉做什么，说了什么，和之前相比有无变化等）：夜间9点睡，入睡无困难，11点醒，醒后反复坐起躺下，把护工认作自己的儿子，说“我妈呢？**在不在？”，未影响到病房其他人，可哄入睡。较入院初有好转，最近一周无明显加重或减轻。白天则比较平静，和家人有少量言语交流。
（以上笔者根据回忆尽最大努力整理）
问诊结束，带队回营~
回到医生办公室，林老师准备开始分析病情。我以迅雷不及掩耳之势掏出手机，打开语音备忘录，放在离老师最近的桌子上（可不敢指望我这脑子和理解力记住老师说的东西）。
（以下根据录音整理）
林：怎么判断患者是谵妄状态？
患者急性起病，伴有定向力障碍，要高度怀疑是不是有谵妄。这病人来时候，三院的大夫反映、我们会诊大夫意见，包括家属反映，病人是有定向力障碍的。出现带有波动性的“精神病性症状”，包括感知觉、情感、行为，知情意各方面的，带有波动性的认知障碍，这种“精神病性症状”，这种情况百分之八九十要考虑谵妄。
如果病人在缓解期或间歇期的时候，出现“回忆障碍”，就是说不记得昨晚打人了、不记得昨晚骂人了，不记得昨晚怎么怎么着了，比如昨晚拔管了我也不记得了，伴有这种情况，基本百分之百病人是有谵妄的。这个病人急性起病，伴有定向力障碍，出现波动性的“精神病性症状”，高度怀疑是谵妄，这个病人符合这些情况，考虑谵妄没有问题，而且他有急性脑梗。
现在这个病人没有意识障碍。判断意识障碍有个特别简短的方式，有个测验叫做“重复测验”（应为数字广度测试，见下文），如果病人能够重复5个以上没有规律的数字，意识水平应该没有问题；如果他再能倒背过来，基本没有问题；如果重复7个以上数字，这样的病人意识也是没有问题的。
刚刚我很清楚地跟病人说，我问你十个问题，虽然是我数的，但是病人从头到尾一直在回答问题，所以说他的注意力能够保持这么长时间。病人如果注意力不能集中，数字广度测试会变差。病人能够持续回答十个问题，并且回答都是切题的，说明病人意识是好的，起码我们今天查的时候意识是没有问题的。
但是昨天晚上，病人依然有些异常的行为、异常的言语，比方说，把一个人认错了，或者在跟他母亲对话，意识还是有问题的，早上没有，晚上那么乱，白天又很清楚，明显的波动性，所以这病人还是没有好。
再说这个病人既往有精神分裂症，这么长时间没有吃药，理论上来讲也好不了。高度怀疑是不是有病。从精神检查来说，这个病人是抵触的，这种抵触是完全没有理由的，像分裂症那种很生硬的抵触，以及没有目的，“我就不和你合作，我也不知道为什么”这样子的感觉。
再者，这个病人可疑存在幻听，我问他为什么生气，他说“有个人，不听话”，我问他那个人是谁，他又说不清楚；我问他这个人是不是跟他说话，他点头；我问他是不是说他坏话，他说没有。可以肯定的是，他们之间有言语交流，言语交流是什么？很可能是有幻觉。他对周围的敌意，说那个人不听话怎么怎么样，也可能提示有精神病性症状。只是病人不合作，我们不知道到底是什么。这病人分裂症很可能还是有的。
怎么处理呢？（转向跟着的小兵）
院总：药接着吃。
林：加量吗？
院总：可以不用加量吧。不过他睡眠不好，可以先加点量。现在是10mg奥氮平，可以再加点儿吧？
林：当然是不加量了！
院总：可是人家请我们来会诊，就是觉得晚上睡不好，想让我们加量啊。
林（音调升高8度）：他让你加你就加啊？！（笑~）
睡眠不好有很多种方式处理。现在这个病人最重要的问题是谵妄，谵妄最主要原因是脑梗，所以神经科的治疗是主要的，决定着病人恢复的快慢、恢复的好坏。我说清楚了吗？决定于你们神经科的治疗。精神科只是辅助性的治疗，病人出现谵妄，我们用强镇静剂，强镇静剂的使用有不同的方式，抗精神病药如果效果好，那病人就慢慢好过来了。
这个病人实际上有两方面的问题：一个是睡眠不好，可以给他一些辅助睡眠的药物， 再加点抗精神病药，这样处理比较安全。为什么？因为所有的抗精神病药说明书上都有一个框框，这些抗精神病药会增加脑血管意外的风险，所以不宜大量使用。所以对这个病人来说，10mg奥氮平就够了，病人睡不好，增加一些睡眠药物，让病人睡好，对病情恢复确实有帮助。可以临时使用短效或中效安定类药物，让他在后半夜再睡一段时间，病人睡得越好，好得越快。
针对他分裂症症状，这么大岁数，吃10mg足够了。但是一般来讲，精神分裂症复发，我们需要4-6周，才可能把病人症状控制住，他刚吃2周，时间也不够。从这个角度讲，我们也不加量了。
院总提问：我们查到的白天存在的可疑精神病性症状会不会不是精神分裂症症状，而是他晚上谵妄的症状，或者说是脑梗后所致的精神病性障碍？
林：不是。跟这个没关系。我们前面说的，谵妄状态，精神病性症状一定是一个波动性的，出现回忆障碍，昨晚说过的话他要么忘记了，要么记不清楚了，就像我们喝酒喝断篇儿是一样的。你仔细回忆，噢~是有这么回事儿，但是具体说什么话做了什么记不清楚了。
喝酒没喝到过断篇儿？下次喝一次试试你就知道什么叫谵妄了。争取喝断篇儿一回啊。你就能体会醉酒什么感觉，然后醒来是什么感觉，全都有感受了。（这。。。牺牲是不是大了点。二楼病房该抗议了。）
（笔者写到这里想起《生活大爆炸》第十季第20集里Sheldon，断篇儿的绝佳演绎，不好意思有点出戏）
这个病人奥氮平不加量。如果像昨天晚上那样，就不用处理。只要他不影响别人。
理论上讲，所有的镇静药物和催眠药物，有些会使谵妄加重，有些会使谵妄延长。因此，治疗谵妄的第一个原则是不用药，能不用尽量不用。第二个原则是，只有在病人出现伤害自己、伤害别人，甚至影响医疗环境的时候，我们才去用药。这个病人，如果晚上只是自己说，不影响别人，我们就不用处理；如果他要拔管啊什么的，临时用安定类药物或氟哌啶醇都行。临时用是可以的，不要再规律去用。
最后一个问题，谵妄好了多久可以停药？不知道吧？谵妄稳定一周后开始逐渐减停药物，如果是2.5mg奥氮平可以直接停，剂量高就逐渐减停。
（对院总）来，会诊记录我签个字，你留下把病历写了。（挥挥白大褂走了~）
以上会诊时长总计40分钟：汇报病历5分钟+查房25分钟+分析病情10分钟。
（内心小剧场：哎，等于什么都没处理嘛。转念一想，做点什么和不做什么之间，选择不做什么需要比做点什么更多的知识甚至勇气吧。）
