直子本可以不死：从精神健康的角度读《挪威的森林》（一）
直子之死，是村上春树在《挪威的森林》中最重要的安排。它奠定了小说宿命的悲剧感，最直接地表现了“死并非生的对立面，死潜伏在我们的生之中” 这一主题。从小说写作的角度来说，直子是不能不死的，因为作者安排了她的死。
但是，这并不妨碍我们问这样的问题：如果直子是现实中的一个人，那么她自己及她的家人朋友，有可能避免她自杀这一悲剧的发生吗？
笔者的回答是，是的，直子本可以不死。种种迹象表明，直子在死前患有精神疾病，很可能是精神分裂症。如果她得到了及时的、专业的治疗，或如果有人察觉到她的自杀企图并及时干预，她也许不会年纪轻轻就因自杀而身亡。
写到这里，一定会有读者出来纠正我：直子自杀，是因为她始终无法承受青梅竹马恋人木月不留遗言的自杀，无法面对和木月性爱的失败，无法接受渡边作为木月的替代，等等。毫无疑问，这些都可能是直子自杀的原因。但是，世界上还有许多经历痛苦，陷入困境的人，他们也可能产生“不如死了好”的念头，但大部分都没有实施自杀。事实上，90%的自杀而死者患有精神疾病，如抑郁症，躁郁症，精神分裂症，等等。研究还显示，人们往往在追溯死者自杀的原因时，才发现死者患有精神疾病，而他们在生前并没有及时得到诊断和治疗。
精神疾病导致自杀，首先是由于精神疾病给患者造成难以承受的痛苦。举例来说，抑郁症患者可能彻夜难眠，失去食欲，对生活毫无兴趣，感到极度悲伤和绝望。具有受迫害妄想的精神分裂症患者，可能觉得时刻被人监视，时刻被侮辱被惩罚。具有幻听症状的患者，可能不停被脑海中的“人声”批评和命令，“人声”甚至可能直接命令患者去死。其次，精神疾病使人丧失理性判断能力，并随之失去努力摆脱痛苦的希望。抑郁症患者可能无来由地感到悲观，精神分裂症患者可能对自己的妄想和幻觉深信不疑。研究估计，重症抑郁症患者约有2% – 9%死于自杀(Bostwic & Pankratz, 2000)，而精神分裂症患者约有10%-13%死于自杀(Torrey, 2013)。
为什么说直子有精神疾病呢？
首先，直子的直系亲属中有两人自杀身亡，他们很可能都患有精神疾病。直子的姐姐，每隔两三个月会一连两三天闷在自己房间里发呆，在17岁时毫无预兆地自杀。直子父亲的弟弟，也是在17岁发病，在家里呆了四年，“21岁时突然说要外出，就跳入电车轨道给轧死了”。精神疾病具有较强的遗传性。在有两位直系亲属患有精神疾病的情况下，直子患精神疾病的风险远高于平均水平。
更重要的是，直子出现了典型的精神疾病症状。最直接的证据，是直子室友玲子给渡边的两封信。第一封写于1970年3月31日，直子自杀前5个月：
“她最初的征兆反映在写不好信上，这是从11月末或12月初开始的。继而便一点点出现幻听。每当她提笔写信，便觉得有很多人向其说话，干扰她遣词造句。不过直到你第二次来访（笔者注，1969年12月），这种症状还比较轻微，老实说，我也没有认真对待。对我们来说，这一症状在某种程度上是属于周期性的。然而自从你回去后，便相当严重起来。现在，连日常交谈都觉得困难，找不出词句。因此直子眼下心里非常混乱，而且有恐怖感，幻听也日渐加重。”
1970年5月中旬，玲子在另一封信里写道：
“不过坦率说来，她已经渐渐不容易控制了。平素倒没有什么需要特别注意的，但她有时候情绪变得非常不稳定，那种时候身边就离不开人，因为不知道会发生什么。直子的幻听已十分严重，她拒绝接受一切，把自己完全封闭起来。”
这两封信都提到直子有幻听、思维混乱、语无伦次、恐惧、情绪不稳，社交退缩等症状，持续达6个月之久。虽然笔者不是精神科医生，隔空诊断也注定不准确（更何况直子是个虚构人物！），但以上这些，都是精神分裂症的典型症状。
直子于1969年11月份的来信，也让人怀疑她在描述自己的幻听：
“每当孤寂难耐，晚间我就从黑暗中对各种各样的人说话，而那些人也同我交谈，其声如同夜风吹得树木飒飒作响。同木月和姐姐也往住这样对话。”
而小说开头，在渡边的回忆里，直子绘声绘色地描述了对落入不明位置深井的恐惧。笔者初读时，也以为直子是在打比喻。但从后文直子对渡边的反问“那么在你上班的时间里，有谁能守护我呢？我到死都寸步不离你不成？”，可以判断直子对渡边所说“只要紧贴着你，我也不至于掉进去”，不是比喻，而有可能是她真实的想法。也就是说，直子妄想宇宙间有一口不知位置的深井，而紧贴渡边就不会掉下去。
在直子十几岁的时候，她还出现过一次精神病学所称的“木僵状态”，这是她亲眼目睹姐姐在17岁自杀之后：
“那以后三天时间里，我一句话都没说，像死在床上了似的，只是眼睛睁着定定不动，好像毫无知觉了。
直子在出现木僵症状之后，出现幻听之前，是否出现过其他精神疾病症状，小说并未交代。但从直子主动住进疗养所，大概可以推测她的精神状态已使她在生活上受到了困扰。从渡边于1969年7月初收到的直子的来信，可以判断她受到的困扰是长期性的：
“先从结果写起吧。我已决定暂时休学１年……这是我长期以来考虑的结果。……我搬出国分寺的公寓后，回到神户家里，跑了一段时间医院。医生说京都一座山中有一家可能对我合适的疗养院，我便打算前去试试。”
直子只说了她“跑了一段时间医院”，但并没有说清楚她看的是否是精神科。最合理的推测，大概是直子此时处于抑郁状态。笔者无法判断她的抑郁状态从何时开始，是否严重到了临床抑郁症的程度，是否导致了她和木月性生活的失败。但可以确定的是，直子在20岁那年开始出现精神分裂症的症状，9个月之后自杀。而此时，距对她造成最大心理打击的木月自杀事件已有四年。从时间上看，与木月的自杀相比，她的精神分裂症和自杀更有关联。
很遗憾的是，在患精神分裂症之后，直子并没有得到专业的治疗和护理。小说中描写的直子所在的阿美寮疗养所，“并不是医院，而是自由得多的疗养机构”，有着自己独特的治疗哲学。直子在这里参加体育活动，在农场劳动，看书，听音乐唱片，织东西，听讲座。与医生的见面，在这里反而是次要的。直子这样告诉渡边：
”午饭前或午饭后有一小时同主治医生个别见面的时间，或者进行集体讨论“。
而玲子更直接点破与医生见面的形式化：
“有几位医生，每天有一小时左右的查房，但那只是像测体温似的确认一下，而不是如同其他医院那样进行所谓积极治疗。”
笔者认为，从玲子所言没有“所谓积极治疗”，可以认为阿美寮疗养所不提供药物治疗。直子从11月末（可能更早）出现幻听症状之后，在阿美寮一直呆到次年6月，直到“完全在自己世界里” 才转去专业医院。玲子信中这样描述疗养院医生在这段时间内的作为：“我们每天都同专科医生碰头。直子、我，加上医生，三个人一边天南海北地闲聊，一边试图准确地找出她头脑中出故障的部分。”大概可以确定，直子在11月末到6月份这7个月时间里，最多只接受了谈话治疗，而没有接受药物治疗。
精神病学界已形成的共识是，重症抑郁症，躁郁症，精神分裂症，最有效的治疗方法就是服药。对于精神分裂症患者，任何静养、锻炼、谈话治疗，或像阿美寮疗养所倡导的“互助互爱，患者自我治疗”，都不能代替药物的作用。在《挪威的森林》故事发生的1970年，副作用更小的第二代抗精神病药物还没有被发明出来，但第一代抗精神病药物已于1950年代陆续被开发出来。它们迅速在世界范围内得到临床应用，显示出极显著的疗效。据研究估计，第一种抗精神病药氯丙嗪自1954年被FDA批准临床应用后的十年间，全世界范围有5000万人接受了它的治疗。从1954年到1966年，使用氯丙嗪十二年之后，美国精神病院住院人数减少了89% (Lopez-Munoz, et al., 2005).
关于1970年左右日本精神疾病患者的治疗情况，笔者只查到了Utena & Niwa (1992) 这一篇论文有所描述。文中提到在1958年，日本已有人研究抗精神病药物的疗效，但并未提到1970年的日本是否已广泛使用抗精神病药物。有意思的是，文中还提到1960年代后期，受日本学运（《挪威的森林》里有所描写）的号召，年轻精神科医生也展开了占领医院和诊所的运动。当时的日本精神病学界一片混乱，许多大学的精神病学研究停滞。文中还写道：“毛泽东主义与从社会心理学出发研究精神疾病的兴起，为反精神病学的运动推波助澜”。这让笔者怀疑，将人与人之间坦诚相待作为重要治疗手段的阿美寮疗养所，并非完全虚构，而是有日本当时某个真实机构作为原型；而小说中暗示的对专业精神病医院的怀疑（主要由玲子表达）也不是空穴来风。
无论如何，因为笔者本就在讨论现实中不存在的人物，即使直子在当时的专业医院也接受不到药物治疗，并不妨碍笔者提出“如果她能接受到药物治疗会更好”这一命题。抗精神病药物可以有效控制患者的症状，尤其是妄想和幻觉这样的“阳性症状”。当直子出现持续的幻听及思维混乱之后，即使不转去精神病医院住院，也应立刻到专业的精神病科看门诊，接受抗精神病药物治疗。很遗憾的是，直子，以及参与到决定过程中的直子母亲、玲子和阿美寮的医生，一直拖了7个月，才让直子去专业医院治疗，这应该是直子精神分裂症症状加重以致自杀的直接原因。
最后，在直子实施自杀的整个过程中，她的亲友曾经有机会阻止她吗？先让我们回顾一下直子自杀的经过：直子于5月中旬转去专科医院住院。8月10日，她转到大阪的医院准备长期住院，8月25日，直子以整理东西，并以和玲子好好聊聊的借口返回阿美寮，在晚上溜出房间，在树林里用准备好的绳子上吊自杀。下面是玲子的回顾：
“8月24日，直子母亲打来电话，说直子想返回一次，问我可不可以。说直子想自己整理一下东西，还很想同我好好聊聊，因为短时间内再见不到我，可以的话，想住一个晚上。我说我完全可以。”
“傍晚时，直子对她母亲说往下不要紧了，请母亲回去。她母亲就叫一辆出租车回去了。直子看上去精神十分饱满，我和她母亲一点都没想到别的。说实话，见面前我担心得不得了，生怕她一下子瘦得摇摇晃晃，憔悴不堪。因我知道在那种医院检查治疗起来，身体消耗得相当厉害，担心她顶不住。结果见面一看，我马上一颗心落了地——脸色比预想的显得健康，还笑盈盈地开起玩笑，讲话也较以前有条理多了。”
“那孩子一开始就已全部打定主意，所以才那么有精神，才面带笑容，才显得那么健康。肯定是定下决心后，心情变得畅快起来。她开始收拾房里的各种东西，不要的东西放进院子的油桶烧掉，包括当日记写下的笔记簿和信件，统统付诸一炬，甚至连你的信。我觉得奇怪，问她为什么烧掉。因为那孩子一直非常珍惜你的信，时常翻来覆去地看个没完。她回答说：‘把过去的东西全部处理掉，也好获得新生。’而我也没有深想，以为不无道理。实际上也是说得通的，一般来看。”
从这三段话里，可以确定玲子从头至尾都没有怀疑直子想要自杀，也因此未采取任何行动。玲子在不清楚直子的症状是否得到缓解时，就贸然同意让直子回到缺少专业监护的阿美寮疗养所，有失谨慎。在没见到直子时，玲子最担心的也不是直子的精神状况，而是她的身体是否因检查治疗而受损耗。这里插一句，笔者不了解1970年的日本医院如何治疗精神疾病患者，但今天的患者，绝无可能因住院而“瘦的摇摇晃晃”。事实上，大部分人接受治疗后会发胖，因为大多数抗抑郁药、情绪稳定剂、以及抗精神病药物都具有让人发胖的副作用。
见到直子后，玲子进一步放松了警惕。这一是由于直子的隐瞒及可能的有意欺骗（直子与玲子讨论了两人一起出院后的生活），二是由于直子“脸色比预想的健康，讲话也较从前有条理多了”。只有在一个时候，玲子感到了奇怪，就是直子开始收拾并烧掉自己心爱的东西时。如果是经历过专业培训的医护人员，就会知道，这是要高度警惕的自杀预兆。美国精神疾病联盟提供的资料中写到，下列几种举动预示着即将发生的自杀行为：
· 安排妥当事务，放弃自己的所有物
· 与家人朋友说再见
· 情绪从绝望转向平静
· 计划获取自杀所需工具
很可惜，玲子没有及时做出反应。如果此时，玲子觉察到了直子的自杀企图，她可以向直子询问她是否有伤害自己的念头。与许多人想象的不同，以关切的方式询问某人是否要自杀，不会让他/她更想要自杀，且有可能获取真实的回答。事实上，人们可能因获得关心，或因通过交谈释放负面情绪，而减轻自杀的念头。在谈话中，玲子还可以检查直子是否有明确的自杀计划，来判断她实施自杀的风险。随后，玲子应该在不让直子独处的情况下立刻通知疗养院的医生，以及直子的妈妈。直子的妈妈可以陪伴直子立刻返回专业医院。如果情况不允许当天返回专业医院，也可以在第二天返回之前，在疗养所采取更严密的监护措施。比如及时没收直子用于自杀的绳子，安排直子住进可以反锁的房间，等等。这些危机干预措施，在台湾自杀防治中心的小册子里有很详细的说明。很遗憾地，这些都没有发生，玲子在第二天6点醒来，直子已经不见了：
“睡衣脱在床上，而衣服、运动鞋，还有经常放在枕边的手电筒都没有了。这时我发觉不对头——打手电筒说明是天还没亮就走掉的，对吧？出于慎重，我查看了桌面，那纸条就在上面：‘衣服全部送给玲子。’于是我马上跑去大伙那里，让大伙分头去找直子。随即全员出动，从宿舍区一直找到四周树林，过筛子似的搜查了一遍。结果花了五个钟头才找到。那孩子，连绳子都早已备好，带去了那里。”
直子是虚构的人物，但现实中因患精神疾病有自杀风险的人，很可能就在我们身边。精神疾病的发病率远比人们想象得要高。据世界卫生组织估计，精神分裂症、躁郁症和抑郁症分别困扰着全球成年人的约0.5%，1.5%和10%（WHO, 2014)。笔者认为，每个人都应该了解关于精神疾病与自杀的常识，以防止悲剧的发生。如果你身边有亲友出现了精神疾病症状，或是流露出想要自杀的念头，请及时展开危机干预，尽快陪他/她去看精神科医生。否则，你可能失去一个你爱的人。
参考资料:
American Foundation for Suicide Prevention. Key Research Findings.
https://www.afsp.org/understanding-suicide/key-research-findings
Bostwick, John Michael, Pankratz, V Shane. (2000). Affective disorders and suicide risk: A reexamination. The American
Journal of Psychiatry, 157(12): 1925-32.
López-Muñoz Francisco, Cecilio Alamo, Eduardo Cuenca, Winston W. Shen, Patrick Clervoy, and Gabriel Rubio. (2005). History of the Discovery and Clinical Introduction of Chlorpromazine. Annals of Clinical Psychiatry, 17: 113-135.
National Alliance on Mental Illness. (2015). Suicide Fact Sheet.
https://www.nami.org/getattachment/Learn-More/Fact-Sheet-Library/Suicide-Fact-Sheet.pdf
Torrey, Edwin Fuller. (2013). Surviving Schizophrenia: A Family Manual. Harper Perennial, 6th Edition.
Utena, Hiroshi and Shin-Ichi Niwa. (1992). The History of Schizophrenia Research in Japan. Schizophrenia Bullentin, 18 (1): 67-73
WHO Fact Sheets: Mental Disorder
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/en/
村上春树著，林少华译，《挪威的森林》，上海译文出版社。
全美精神疾病联盟：精神分裂症
http://www2.nami.org/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=46798
台湾自杀防治中心：精神疾病与自杀行为的关系
http://tspc.tw/tspc/uploadfiles/File/%E8%87%AA%E6%AE%BA%E9%98%B2%E6%B2%BB%E7%B3%BB%E5%88%97%E6%89%8B%E5%86%8A%20(5).pdf
台湾自杀防治中心：我可以怎么做
http://tspc.tw/tspc/portal/howdo/index.jsp?sno=97
